Куда жаловаться на медиков?

Жаловаться на некачественную или несвоевременно оказанную медицинскую помощь необходимо не в органы власти, а в свою страховую компанию

Осведомленность граждан о своих правах в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) пока оставляет желать лучшего, а в непростых экономических условиях особую значимость приобретает качественная и доступная, в том числе – с финансовой точки зрения – медицинская помощь. Это и должно предоставить гражданам здравоохранение с системой ОМС. Какие реальные права имеют на практике сегодня пациенты? Какие возможности у них появились в этом году, какие ожидаются со следующего года? Эти и другие вопросы обсуждались на конференции «ОМС: права и новые возможности российских пациентов», прошедшей в издательском доме «Комсомольская правда» в Москве.

В последние годы система ОМС получила новый импульс развития. Был сформирован институт страховых представителей, консультирующий пациентов в индивидуальном режиме. По данным Федерального фонда ОМС (ФФОМС), в начале реализации проекта (в 2016 году) в этой сфере было занято около 800 специалистов страховых компаний. Сегодня их более 10 тысяч. Из них, по данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС) на конец 1-го полугодия 2018 года, 4885 страховых представителей работают непосредственно в медицинских учреждениях. До конца текущего года их число планируется увеличить еще на 4,5 тысячи специалистов высокого уровня.

Совместно со страховыми медицинскими организациями ФФОМС в 2017 году проверили более 33 млн случаев оказания медпомощи. При этом было выявлено более 7,5 млн нарушений прав граждан на сумму 43,9 млрд рублей.

На сегодняшний день страховые представители первого уровня (специалисты «горячей линии») работают во всех субъектах России. При этом время дозвона в call-центры не превышает 20 секунд, а количество переключений не превышает одного – в тех случаях, когда требуется не просто консультация, а организация медицинской помощи. 

Во многих регионах сохраняются проблемы с доступностью и качеством бесплатной медицины. Пациенты сталкиваются с нарушениями своих прав. Они задаются вопросами: что делать, если не удается пройти необходимое исследование? Как получить место в стационаре бесплатно? Что делать, если в поликлинике отказываются обслуживать жителя другого региона? Какие методы лечения онкобольных входят в систему ОМС, а за что придется заплатить?

На эти и многие другие вопросы в ходе конференции ответили авторитетные эксперты из Минздрава, Федерального фонда ОМС, Госдумы, страховых компаний, входящих во Всероссийский союз страховщиков, а также общественных организаций.

Дискуссию открыла член Комитета Государственной Думы по охране здоровья, врач с многолетним стажем Тамара Фролова. В своем выступлении она остановилась на роли ОМС как сложившейся системе, обеспечивающей социальные гарантии граждан.

«Системе ОМС уже 25 лет, начинали с пяти статей расходов, затем перешли на одноканальное финансирование, затем – на полный тариф. Никто никогда не верил, что по ОМС можно будет получать высокотехнологичные  виды помощи, ЭКО, что крупные федеральные НИИ будут работать в системе ОМС, и любой житель глубинки может попасть в федеральную клинику. Конечно, есть проблемы, мы не говорим, что их нет, но то, что доступность в получении медицинской помощи стала на федеральном уровне и за счет ОМС, – это нужно признать, – сказала Тамара Фролова. – Такой прозрачности в системе финансирования, в проведении экспертиз, как в системе ОМС, нет ни в одной другой отрасли. Любой гражданин России на портале госуслуг в любой момент может посмотреть, когда и где он получил медицинскую помощь. Другой вопрос – не все знают свои права».

По словам депутата, именно для полноценной защиты интересов пациентов и была сформирована соответствующая нормативная база по медицинскому страхованию и институту страховых представителей.

С трендами последних лет собравшихся познакомила начальник управления организации ОМС ФФОМС Светлана Кравчук. Ключевой из них – создание пациентоориентированной медицины. Развитие происходит в двух направлениях – расширение базовой программы и повышение доступности.

– В этом году особое внимание уделено развитию профилактики и диспансеризации. Важным аспектом стало включение в базовую программу дополнительной услуги по криоконсервации с последующим переносом эмбриона при проведении процедуры ЭКО. Текущий год также стал приоритетным с точки зрения развития онкослужбы, мы начали внедрять новую систему контроля качества оказания медицинской помощи для онкобольных. Помимо этого, мы предполагаем, что в 2019 году у нас будет увеличение финансирования до 40% по сравнению с прошлым годом. А за два года рост объемов финансовых средств на онкопрофиль должен составить уже 72%. В рамках реализации Указа Президента РФ №204, который определяет и утверждает Федеральный проект по борьбе с онкологическими заболеваниями, предполагается дополнительное выделение средств из федерального бюджета в 2019 году 70 млрд рублей, в 2020-м – 120 млрд рублей, а в 2021 году – 140 млрд рублей, на оказание помощи исключительно онкологическим больным, – привела данные представитель ФФОМС.

Светлана Кравченко добавила, что ужесточаются и сроки по оказанию помощи онкопациентам – лечение должно начаться уже в течение двух недель после установления диагноза.

– Мы устанавливаем нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на оказание медицинской помощи онкопациентам. Будут утверждены объемы – как амбулаторной медицинской помощи, так и в условиях стационара. Если в среднем госпитализация в стационаре стоит около 30 тыс. рублей, то на онкопациента средний тариф – 76 тыс. рублей. Данное увеличение должно обеспечить стопроцентное финансирование всех онокпациентов химиопрепаратами. Уже в этом году значительно расширен перечень жизненно важных лекарственных средств, включение таргетных препаратов для оказания медпомощи, поэтому мы дополнительно включаем средства, чтобы она была доступна для пациентов, и чтобы врач, работающий с данным пациентом, мог выбрать ту схему лечения, которая необходима конкретному пациенту и имел на это финансовые возможности. Здесь важную роль должны сыграть и страховые медицинские организации, потому что меняется не только финансирование. Необходимо, чтобы и врач знал эти рекомендации, умел их использовать и правильно назначал схему лечения. Да, будет ужесточен контроль за расходованием средства, за назначением препаратов, за соблюдением сроков назначения препаратов, это всё нашло отражение в наших новых документах.

В 2018 году, по сравнению с прошлым годом, выросло финансирование системы ОМС именно на оказание медицинской помощи на 333 млрд рублей. На следующий год, уже прошел бюджет в первом чтении, увеличение составляет еще 198 млрд. То есть, практически только за два года мы предполагаем рост на систему ОМС на обеспечение права граждан на бесплатную медицинскую помощь более 500 млрд рублей. Эти средства идут, в том числе, и на расширение программы.

Помимо онкологии, в 2019 году акцент будет сделан на расширении услуг по сосудистой хирургии, реабилитации, а также на изменении правил диспансеризации. Меняются подходы и к профилактике. Если до настоящего момента граждане России имели право на бесплатную диспансеризацию раз в три года и на профосмотры раз в два года, то начиная с 2019 года можно будет пройти профилактический осмотр ежегодно. Перечень исследований, входящих в профилактический осмотр, порядок их проведения устанавливаются приказами Минздрава РФ.

При этом важное значение придается информированию граждан об их правах в рамках ОМС. Так, в 2018 г. около 80% проинформированных о необходимости прохождения диспансеризации откликнулись на предложение посетить медицинское учреждение.

Елена Третьякова, член рабочей группы по организации ОМС Всероссийского союза страховщиков, рассказала о проведении системных экспертных мероприятий по выявлению проблемных зон оказания медицинской помощи онкопациентам. Она отметила, что в рамках проведенного страховым сообществом масштабного исследования было проанализировано более 4 тыс. случаев лечения онкопациентов из восьми субъектов РФ. Исследование показало нехватку коек при дневных стационарах для проведения химиотерапевтического лечения, использование лекарств «старого поколения», несоблюдение клинических рекомендаций онкологов России, занижение дозы препаратов, отсутствие терапии сопутствующих заболеваний и профилактики осложнений, крайне мало назначалось препаратов таргетной терапии, несмотря  на то, что объем средств, которые система ОМС выделяла на закупку этих препаратов, из года в год увеличивался, но по старинке назначались более дешевые и менее эффективные препараты, и это объяснялось индивидуальным подходом к пациенту.    

«Выявленные проблемы послужили началу работы по созданию эффективных механизмов контроля доступности помощи онкопациентам или пациентам, у которых имеется подозрение на онкозаболевание, – отметила Третьякова. – Теперь контроль со стороны страховых медицинских организаций за лечением онкопациентов будет осуществляться ежемесячно. На онкопациентов будет формироваться индивидуальный лицевой счет, в котором будут отражаться услуги, оказанные в разных медицинских организациях. А с 2019 года начнется работа страховых представителей третьего уровня (врачей-экспертов) по индивидуальному сопровождению пациентов с онкологией. Это позволит формировать приверженность лечению, а также информировать пациента о его правах, о своевременности и сроках медицинской помощи, о тех препаратах, которые он может получать».

О достижениях и сложностях работы института страховых представителей рассказал председатель рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков Александр Трошин. Он напомнил о том, как формировалась трехуровневая система страховых представителей, подчеркнул практику взаимодействия страховых представителей с медицинскими организациями и отметил, что с того момента, как появились «горячие линии» (страховые представители 1-го уровня), по сегодняшний день, объем обращений граждан резко увеличился. Страховые представители уже появляются в медицинских организациях, их количество растет. В настоящее время все крупные федеральные страховые компании имеют круглосуточные call-центры, куда в течение 20 секунд любой гражданин может дозвониться и получить ответ на любой вопрос.

«С 2016 года число обращение к страховым представителям выросло в 13 раз. Если в первом полугодии 2016 года к ним поступило 101121 обращение (как устные, так и письменные), то в первом полугодии 2018 года – 1340146… Сейчас мы наблюдаем изменение структуры обращений с акцентом на вопросы по качеству медицинской помощи. По сравнению с первым полугодием 2017 года рост жалоб на доступность и качество медицинской помощи вырос на 12%. Количество обоснованных жалоб на медицинскую помощь увеличилось на 14%. Запрос у граждан на консультации по медицинским вопросам вырос на 28%. Это характеризует рост уровня информированности граждан о своих возможностях в системе ОМС, и наша задача – прививать гражданам новую культуру пользования своими правами», – сказал Александр Трошин.

Представитель страхового сообщества, вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов подробно остановился на вопросах взаимодействия страховых компаний с общественными организациями пациентов и профессиональными объединениями врачей, с гражданским обществом. Одна из ключевых проблем, которую отметил представитель ВСС, состоит в том, что пациенты не могут сравнить уровень обслуживания в различных медицинских учреждениях. В этой связи прозвучало предложение создать рейтинг больниц и поликлиник на основе совместного контроля со стороны общественных организаций, ОНФ и гражданского общества.

«Вместе с подразделениями Всероссийского союза пациентов и ОНФ мы сможем совместно смотреть за тем, насколько эффективно работают страховые представители в регионах. Сможем информировать граждан, и составлять рейтинги проблем и медицинских учреждений», – отметил Дмитрий Кузнецов.

В ходе конференции была озвучена независимая экспертиза со стороны представителей общественных организаций пациентов – председателя исполкома МОД «Движение против рака» Николая Дронова и сопредседателя Всероссийского союза пациентов Юрия Жулева.

Николай Дронов отметил, что на сегодняшний день основная проблема – это информирование пациентов о своих правах, которые, сталкиваясь со сложностями, не знают, куда можно обратиться. В этом плане, по словам спикера, «мы имеем только положительный опыт обращения в страховые медицинские организации… Чаще всего, когда мы даем рекомендацию позвонить на горячую линию в страховую медицинскую организацию, быстро, чудесным образом находится и возможность провести медицинские вмешательства, всё это работает».

Представитель пациентского союза Юрий Жулев признал, что система ОМС состоялась.

– Мы рады, что в деятельности страховых компаний делается акцент на защите прав пациентов. Это нормальное отношение, установленное законом. И компания должна заботиться о соблюдении прав застрахованного лица. Появились межрегиональные связи. Появилась конкуренция. Сейчас можно выбрать клинику и по полису получить высокотехнологичную специализированную помощь. И это с большим энтузиазмом воспринимается лечебным учреждением. Деньги следуют за пациентом, и медучреждения получают дополнительное финансирование за счет межрегиональных трансфертов. Если говорить о минусах. Нет информированности населения: у меня, к примеру, сменилась страховая компания, а я об этом не знаю. И я год могу называть несуществующую компанию, никакого уведомления я не получил, – констатировал Жулев.

В то же время он отметил, что в ближайшее время совместно со страховыми компаниями необходимо решить проблему маршрутизации. Страховые компании уже начали работу в этом направлении. Но ее необходимо усилить.

«Настораживает такой момент, как сопровождение пациента. Пациента прооперировали, потратили огромные средства, а потом он оказывается брошен. Дошел ли он до больницы? Потому что, если он этого не делает, – это выброшенные деньги. Поэтому страховые компании должны видеть весь путь пациента. Если пациент не дошел до следующего звена медицинской помощи – должен быть какой-то сигнал».

Эдуард Гаврилов, член Центрального штаба ОНФ, заместитель начальника лечебно-реабилитационного центра ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ, кратко и емко изложил влияние страховых принципов организации отечественного здравоохранения на соблюдение интересов пациентов. Проинформировал о работе ОНФ в направлении защиты прав и законных интересов граждан в сфере здравоохранения. Несмотря на существующие острые проблемы – как на федеральном, так и на региональном уровне: кадровый дефицит, недостаток финансирования территориальных программ, навязывание платных услуг и другие, – система ОМС состоялась.

«Система ОМС позволила сохранить и кадры, и ресурсы, и государственные гарантии. Поэтому системе ОМС мы должны сказать спасибо. Если бы в свое время не было этой системы, то ситуация могла бы пойти по гораздо более жесткому сценарию».

При этом Эдуард Гаврилов особо отметил эффективность работы страховых представителей: «Сейчас очень многие вопросы граждан решаются путем поднятия трубки и звонка в страховую медицинскую организацию».

Эдуард Гаврилов обратил внимание и на существующие проблемы – такие, как кадровый дефицит, низкие тарифы по селу, низкие тарифы по первичному звену, сокращение сети медицинских организаций в результате оптимизации.

– Очень большие вопросы по информатизации, которая позволила бы нам уже сегодня эффективно решать вопросы и с льготным лекарственным обеспечением, и вопросы с приписками, с искажением статистики по смертности в регионах. Существует много и региональных проблем – отсутствие специалистов в районах заставляет граждан совершать экспедиции в областной или краевой центр, чтобы попасть на консультацию к узкому специалисту, – отметил Гаврилов.

В результате состоявшейся дискуссии эксперты, принимавшие участие в конференции, пришли к общему выводу, что действующая страховая модель ОМС выстраивает взвешенный баланс интересов пациентов и медицинских учреждений. Немалую роль в этом играют страховые медицинские организации и институт страховых представителей. В целом, система ОМС, по признанию участников конференции, работает эффективно, хотя и нуждается в более тонкой настройке.

Сегодня страховое сообщество в системе ОМС включает более 40 компаний. В семи компаниях – лидерах рынка – застраховано 70% граждан.  

Совместно со страховыми медицинскими организациями ФФОМС в 2017 году проверил более 33 млн случаев оказания медпомощи. При этом было выявлено более 7,5 млн нарушений прав граждан на сумму 43,9 млрд рублей

Татьяна ГУСЕЛЬНИКОВА

Краснодар – Москва